Medicina prepaga

 

Las empresas de medicina prepaga ( que pueden adoptar la forma de sociedades anónimas, de responsabilidad limitada, simples asociaciones o fundaciones) brindan en general servicios de cobertura de salud, a cambio de una cuota mensual. La actividad carece de regulación legal específica, por lo que los contratos se rigen por las normas generales y la Ley de Defensa del Consumidor.

En los contratos se disponen diferentes planes de cobertura y a distintos precios. Es muy importante tener en cuenta que el contrato opera como una especie de seguro de cobertura, es decir, se ofrecen las prestaciones con base en las cuotas que se van abonando regularmente y por adelantado, ya que ante la falta de pago de las mismas opera una suspensión de los servicios y luego la conclusión del contrato.

Los contratos pueden ser de plazo indeterminado, o bien por un período establecido: mensual o anual, y con renovación automática.

Es de destacar que, a partir del año 1997 y ante la entrada en vigencia de la Ley N° 24.754, las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo y en todos los diferentes planes que ofrezcan –básicamente- todas las prestaciones previstas en la Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social N° 247/96, denominada Plan Médico Obligatorio (P.M.O.).

Allí se establece toda una serie de prestaciones básicas referidas a atención primaria y secundaria; internación; tratamientos ambulatorios, odontológicos; plan materno infantil; prótesis y medicamentos, entre otras prestaciones, que son de cumplimiento obligatorio para las empresas.

PARA TENER ESPECIALMENTE EN CUENTA

Importante resulta la sanción de la Ley 24.754, que pese a imponer especialmente a las empresas de medicina prepaga el deber de cumplir con las prestaciones obligatorias mínimas para las obras sociales (P.M.O.), son omitidas deliberadamente.

El Plan Médico Obligatorio es el régimen de asistencia obligatoria que, según Resolución N° 247/96, se estableció solo para las obras sociales del sistema comprendidas en las leyes 23.660 y 23.661, haciéndose extensivo su alcance a las Empresas de Medicina Prepaga. Determina la obligación de asegurar a sus beneficiarios las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico oncológico, mediante sus propios servicios o a través de terceros contratados. No podrán establecer períodos de carencia ni co-seguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en el P.M.O.

A través del P.M.O. se estableció la obligación de cubrir los tratamientos psiquiátricos, del HIV y problemas de drogadicción, que en general quedaban excluidos de la cobertura.

No pueden establecerse períodos de carencia, es decir tiempos mínimos de espera para poder gozar de determinadas prestaciones, ni cargos adicionales fuera de los expresamente indicados en el P.M.O.

La empresa no puede negar una cobertura, con independencia de lo que disponga el contrato, si es de cumplimiento obligatorio por el P.M.O.

COBERTURA DEL PLAN MEDICO OBLIGATORIO

Atención primaria: Programa de promoción y prevención general; Plan Materno Infantil; Programa de enfermedades oncológicas; Odontología preventiva; Programa de asistencia básica de médicos generalistas.

Atención secundaria: Consultas generales; Consultas especializadas; Atención odontológica; Medicamentos; Internación general y especializada; Medios de diagnóstico (ambulatorio e internación); Traslado en ambulancia; Prótesis y órtesis; Rehabilitación; Hemodiálisis, Co-seguros.

Plan Materno: Atención del embarazo y parto desde el diagnóstico y hasta el primer mes posterior al nacimiento; Estudios durante el embarazo; Cursos de parto sin temor; Internación, parto, cesárea y medicamentos (cobertura total).

Plan Infantil: Controles hasta el primer año de vida. Detección perinatal finilcetonuria/hipotiroidismo. Vacunación. Internaciones clínicas y/o quirúrgicas. Coberturas de leches medicamentosas: hasta 4 kg. Por mes durante 3 meses.

Especialidades cubiertas: Alergia; Cirugía torácica; Cardiología; Cirugía infantil; Cirugía ginecológica; Cirugía general; Cirugía vascular; Endocrinología y Nutrición; Clínica médica; Fonoaudiología; Dermatología; Ginecología y Obstetricia; Flebología; Hemoterapia; Gastroenterología; Fisiatría y Rehabilitación; Hematología; Neumonología; Inmunología; Neurocirugía; Nefrología; Oncología; Neurología; Ortopedia y Traumatología; Oftalmología; Pediatría; Otorrinolaringología; Psiquiatría; Proctología; Esterilidad; Reumatología; Urología.

Odontología Preventiva: Campaña de prevención, fluoración y educación para la salud bucal.

Oncología: Prevención del cáncer femenino. Cobertura de diagnóstico y tratamiento de las afecciones malignas y de 100% de los medicamentos que estén aprobados por protocolos nacionales.

Internación: General; Clínica médica y quirúrgica. Especializada; Cirugía cardiovascular, pediátrica, neonatología, terapia intensiva y unidad coronaria, tocoginecológicas, psiquiátricas (hasta 30 días).

Atención odontológica: Cobertura de todas las prestaciones del Nomenclador Nacional de Obras Sociales. No cubre prótesis dentales.

Atención Psquiátrica: Atención ambulatoria (30 sesiones por año con co-seguro). Internación (30 días al año, sin co-seguro)

Medios de Diagnóstico: Ambulatorio e internación.

Laboratorio: prácticas nomencladas y aquéllas que la Superintendencia Asistencial defina en el futuro.

Prótesis y Ortesis: 100% de cobertura en prótesis de colocación interna permanente. Resto de las prótesis, cobertura 50%. Traslado en ambulancia.

Rehabilitación: 100% de cobertura con los siguientes topes:
a) Kinesiología: 25 sesiones por año.
b) Posoperatorio de traumatología: 30 días.
c) Grandes accidentes: 6 meses; Hemodiálisis: cobertura total; Valores de co-seguros; Prácticas de diagnóstico ambulatorias.

HIV y Drogadependencia: deben incluir entre sus prestaciones obligatorias los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos exigidos por el Sida y enfermedades intercurrentes y por las enfermedades derivadas del uso de estupefacientes. Asimismo establece la cobertura de programas de prevención del Sida y la Drogadependencia, con carácter obligatorio.

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